angefragtes OP-Datum*

Patient

Nachname

Vorname

Geburtsdatum*

Tag

/

Monat

/

Jahr

Operateur*

Email Adresse vom Operateur - Email muss bestätigt werden*

Email confirmation*

geplanter Eingriff / Operation*

Lagerung / Umlagerung ?*

Dringlichkeit*

Notfall

Dringlich

Planbar

Patientengefährdung Einschätzung unter dem Aspekt der aktuellen Lage*

Gering

Vertretbar

Riskant

Begründung Patientengefährdung

vom Operateur gewünschtes anästhesiologische Betreuung*

Besonderes (z.B. Medikamente, Erkrankungen)

Ich stimme der Übertragung und Bearbeitung Datenschutzbelehrung durch die Privatklinik-Schloßstrasse zu.